Bon à savoir

Un rapport complet bénéficie à votre patient !

Pour permettre l’examen de la demande de prestations de votre patient, veuillez compléter le formulaire de manière exhaustive. Votre signature ainsi que le diagnostic (champ 3.1) sont obligatoires. Sans ces éléments, le rapport vous sera retourné.

Pour vous accompagner dans la saisie du rapport, un guide est mis à votre disposition : Rapport médical détaillé UE / AELE - Guide pour le médecin

Marche à suivre

1. Télécharger le formulaire

1.1 Clic droit sur le lien du formulaire, puis sélectionnez "Enregistrer le lien sous" sur Windows ou "Télécharger le fichier sous" sur Mac, selon la configuration de votre poste.

Windows :

Mac :

1.3 Ouvrir le fichier. Si besoin, l'utilitaire Adobe Reader est disponible sur ce lien.

2. Complétez le formulaire

3. Transmettez le formulaire au moyen de l'e-démarche ci-dessous
La signature sous forme électronique suffit mais vous pouvez aussi imprimer, signer et scanner le formulaire pour nous le retourner via l’e-démarche ou par courrier.